4세대 실손보험 보장범위 및 특징을 자세히 알려드립니다. 4세대 실손보험은 보장범위 변경과 비급여항목을 특약으로 구분하여 보험료 할인, 할증제도를 적용하여 보험료가 낮은 게 특징입니다. 아래 4세대 실손보험에 대해 자세히 알아보겠습니다.
4세대 실손보험이란
4세대 실손 보험은 2021년 7월 새롭게 개편된 실손보험을 말합니다. 실손 보험은 의료비에서 건강보험이 보장해주지 않는 범위의 실제 치료비를 보상해주는 보험입니다. 1999년부터 판매하기 시작한 1세대부터 현재의 4세대까지 있으며 판매기간에 따라서 내가 가입한 실비보험의 세대가 구분됩니다.
4세대 실손보험 보장범위
먼저 4세대 실손 보험은 이전에 실손보험과 보장범위와 한도의 변경이 있습니다. 보장범위중에서 자기 부담금의 비율이 증가하였고 통원치료의 1회 보상한도가 20만 원으로 줄어들었습니다.
자기 부담금
4세대 실손 보험의 보장범위는 급여, 비급여에 따른 자기 부담비율이 20~30%까지 비율이 즐가 하였습니다.
| 3세대 | 4세대 | |
| 급여 | 10% 또는 20% |
20% |
| 비급여 | 기본 20% 특약: 30% |
30% |
보상 한도
4세대 실손 보험의 보상 한도는 통원 1회당 20만 원으로 줄었으며 입원, 통원 실손의료비한도를 통합하여 연간 5천만 원으로 한도가 변경되었습니다. 기존 3세대 실손 보험의 경우 통원한도와 입원비 한도가 별도로 적용되었던 것에 비해 보상한도가 줄었다고 볼 수 있습니다.
| 3세대 | 4세대 | |
| 통원 치료비 |
1회 최대 30만원 | 1회 20만원 |
| 입원 치료비 |
연간 5천만원 | 통원합산 연간 5천만원 |
| 비급여 | 비급여 3종 : 350/250/300만원 |
비급여 한해 별도 통원 횟수 제한 |
4세대 실손보험 특징
보험료 인하 효과
4세대 실손 보험의 경우 보장범위나 한도가 줄어들었다고 볼 수 있는 대신에 보험료 인하 효과를 기대할 수 있습니다. 3세대 실손 보험과 비교 시에 평균 10%의 보험료 인하 효과가 보여줍니다. 보장이 좋지만 보험료가 비싼 1세대 실손보험과 비교하면 최대 70% 보험료인하 효과도 기대할 수 있습니다.
특히 기본 보험료 인하와 더불어 4세대 실손 보험의 경우 보험금을 청구하였더라고 비급여 항목이 없다면 다음 연도 5% 보험료 할인 혜택을 제공해 줍니다. 실손 보험을 사용하지 않는다면 보험료 할인 효과를 계속 누릴 수 있게 됩니다.
비급여 차등제
4세대 실손보험에서는 비급여 차등제를 적용합니다. 비급여 항목을 이용하지 않는다면 보험료 할인이 되지만 반대로 비급여 항목을 이용하면 보험료가 상승하는 제도입니다. 이는 비급여 특약 보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다.
| 등급 | 지급금 | 인상 요율 |
| 1등급(할인) | -5% | |
| 2등급(유지) | 100만원 미만 | – |
| 3등급(할증) | 150만원 미만 | 100% |
| 4등급(할증) | 300만원 미만 | 200% |
| 5등급(할증) | 300만원 이상 | 300% |
비급여 차등제의 경우 과도한 비급여 항목 진료비를 사용을 막고자 하는 제도입니다. 대표적으로 도수치료가 이에 해당합니다. 도수치료는 실손보험으로 보상받을 수 있는 비급여로 병원마다 진료비용이 천자만별입니다. 5천 원~50만 원으로 측정하기 나름입니다.
비급여 차등제를 적용함으로써 소비자가 실손보험을 이용하여 과도한 비급여 치료비를 이용하는 사례를 막고자 하는 의미가 있습니다.
건강보험심사평가원 홈페이지에서는 비급여 진료비용 공개제도를 통해서 비급여항목에 진료비용을 확인해 볼 수 있습니다. 지역, 비급여항목별로 세부 검색도 가능합니다.
비급여 특약 분리
4세대 보험에서는 보험 비급여 항목을 특약으로 분리하여 가입 시에 비급여 치료비를 보상받을 수 있습니다. 3세대 실손보험에서는 도수치료, 비급여주사, MRI 3가지 항목에 한해서 특약으로 분리하였지만 비급여 4세대 실손에서는 비급여 전체를 특약으로 분리하여 비급여 치료증가 시 특약 보험료 할인을 적용하고 있습니다.
입통원 의료비 한도 통합
3세대까지는 연간 의료비 한도는 입원, 통원으로 구분하였습니다. 입원 치료비는 연간 5,000만 원, 통원은 하루 30만 원 한도 최대 180회까지 이용할 수 있었지만 4세대 실손에서는 입원과 통원 한도를 합하여 연간 5,000만 원 한도로 변경, 통원은 회당 20만 원으로 하향 조정되었습니다.
실손의료비 보험 과거 상품 비교표
| 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | ||
| 판매시기 | 2009년 9월이전 | ~2017년 3월이전 | ~2021년 6월 이전 | 2021년 7월~ | |
| 자기부담금 | 급여 | 0% | 10% | 10~20% | 20% |
| 비급여 | 0% | 20% | 기본 : 20% 특약 : 30% |
30% | |
| 보장한도 | 입원 | 연간 최대 1억 | 연간 5천원만원 | 연간 5천원만원 | 입,통원 통합 연간 5천원만원 |
| 통원 | 최대 30만원 | 최대 30만원 | 최대 30만원 | 회당 20만원 | |
| 갱신주기 | 3~5년 | 3년 | 1년 | 1년 | |
| 재가입주기 | 80~100세까지 | 100세까지 15년후 재가입 |
15년후 재가입 | 5년후 재가입 | |
| 특징 | 자기부담금 없음 |
자기부담금 도입 |
도수치료, 비급여주사 mri 특약 분리 |
비급여진료에 따른 보험료 할증 |
|
4세대 실손보험 장단점
위에서는 4세대 보험에 특징에 대해 알아보았습니다. 4세대 보험은 장점과 단점이 명확하게 구분됩니다. 보장범위과 축소되고 한도가 줄어든 게 단점이라면 그 대신에 보험료가 더 낮아진 것이 장점이 되겠습니다.
장점
- . 4세대 보험으로 전환 시 최소 10%~ 최대 70%의 보험료 인하 효과를 얻을 수 있습니다. 3세대에서 전환시 평균 10%, 1세대에서 전환시 최대 70%까지 보험료가 인하됩니다.
- 1년간 비급여 사용이 없는 경우 다음연도 보험료가 5% 할인 적용됩니다.
- 임신과 출산 관련 치료도 실손보험으로 보상이 가능합니다(습관성유산, 불임, 인공수정 등 관련 합병증 및 태어난 아이의 선천성 뇌질환 등급여 질환에 대한 보장 확대).
단점
- 3세대와 비교 시 실손으로 보상금액이 줄어들고 내가 내야 하는 병원비 부담이 증가할 수 있습니다.
- 비급여 사용이 많으면 다음 해 특약보험료가 최대 3배 할증됩니다.
- 재가입 주기가 15년에서 5년으로 짧아집니다.
- 입원과 통원의 보상한도가 구부된었던 3세대와 달리 통합하여 연간 5,000만 원으로 보상한도도 줄어듭니다.
4세대 실손보험 갈아타야 하는가?
위의 4세대 보험의 특징과 장단점은 3세대와 비교하여 알려드렸습니다. 4세대 보험 새롭게 출시되어 보험료가 줄어든 게 장점인데 과연 갈아타야 하는 게 정답일까요.
실손보험을 두 가지 기준으로 나누어 보겠습니다. 먼저 실손보험은 보장이 탄탄해야 한다 기준에서는 4세대 보험으로 갈아타지 않아야 합니다. 두 번째로 보험료가 부담이 없어야 보험을 유지할 수 있다고 생각한다면 4세대 보험으로 갈아야 보험료를 줄일 수 있습니다.
여기서 4세대 보험의 특징을 적용해 본다면 비급여 치료가 거의 없고 병원 갈 일이 많지 않은 건강한 분이 4세대 보험으로 갈아탄다면 보험료를 확 줄일 수 있습니다. 연간 비급여 치료가 없다면 매년 5% 특약보험료를 할인해 주기 때문이죠.
반대로 병원 이용주기가 많고 특히 허리나 관절 등의 치료가 많아 도수치료를 빈번하게 진행한다면 4세대 보험으로 갈아탈 경우 보험료가 더 많이 오르게 됩니다. 따라서 이경우에는 현재의 실손보험을 유지하시는 게 효과적입니다.
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