실비보험 청구시 필요한 서류에 해당 모두 정리하였습니다. 통원치료, 입원치료, 약제비 등 필요한 서류를 자세히 안내해드립니다. 더불어 실비보험 청구기준금액, 보장범위, 보장한도 등 실보보험 청구시에 알아두어야할 필수 정보들도 함께 제공해드립니다.
실비보험이란
실비보험이란 병원치료에 실제 발생한 의료비를 보장받을 수 있는 보험입니다. 실손의료비보험의 약자로 질병, 상해로 발생한 치료비의 대부분을 보장받을 수 있어 제2의 의료보험이라고도 불립니다.
실비보험에서 보장해 주는 치료비 범위는 본인부담금과 비급여 항목을 더한 치료비만 제공해 줍니다. 국가에서 지원해 주는 의료보험을 제외하고 실제 결제한 금액의 80~100%를 보험금으로 되돌려 받을 수 있습니다.
보장 비율은 가입연도에 따라서 1세대 보험은 100%, 2~3세대 보험은 80~90%, 4세대 보험은 70~80%를 보장받을 수 있습니다.
- 세대별 실손의료비 보험 비교 정보
실비보험 청구 서류
실비 보험 청구시 필요한 서류는 공통적으로 필요한 서류와 통원, 입원치료시, 수술 등 경우에 따라 필요 서류가 다를 수 있습니다. 더불어 의료비 금액에 따라서 서류가 더 필요한 경우도 있습니다. 아래에는 여러 경우에 따라 필요한 실비 보험 청구 서류를 정리하였습니다.
통원 치료시 청구서류
가장 많이 실비보험을 청구하는 경우가 바로 통원치료입니다. 실비보험에서 가장 기본이 되는 서류는 진료비 계산서입니다. 진료비 계산서만 있어도 소액의 실비를 청구할 수 있습니다. 만약 비급여 항목이 포함되어 있다면 진료비세부내역서도 필요합니다.
- 진료비 계산서(병원/ 약국 영수증)
- 진료비 세부내역서
위의 두 가지 서류는 병원에서 무료로 제공받을 수 있는 서류들로 병원을 재차 방문이 어려운 분들이라면 두가지 서류를 모두 발급받는 것을 권장드립니다.
통원 치료 시에는 의료비 금액에 따라서 위의 기본 서류뿐만 아니라 추가적으로 다른 서류가 필요할 수 있습니다.
| 3만원 이하 | – 진료비계산서(병원/약국 영수증) – 진료비세부내역서 |
|
| 3만원 초과 ~ 10만원 이하 |
– 진료비계산서(병원/약국 영수증) – 진료비세부내역서 – [질병분류코드가 기재된] 처방전(무료) * [질병분류코드가 기재된] 처방전이 없는 경우 우측 ※ 추가증빙서류가 요청될 수 있습니다. |
※ 추가증빙서류 – 진단서(소견서) – 통원(진료)확인서 – 진료차트 등 |
| 10만원 초과 | – 진료비계산서(병원/약국 영수증) – 진료비세부내역서 – [질병분류코드가 기재된] 처방전(무료) – 필요시 우측 ※추가증서류 제출 요청 |
여기서 진료비 계산서는 카드결제 영수증이 아닙니다. 의료법상 양식이 있는 표준영수증을 제출해야 합니다. 소득공제 확인용은 ‘진료비납입확인서‘ 또한 진료비 계산서에 해당하지 않습니다.
입원 치료시 청구서류
입원 치료 시 필요한 청구서류는 통원치료와 마찬가지로 진료비 계산서와 진료비 세부내역서기 기본입니다. 의료비가 소액일 경우 두 가지 서류로만 가능하지만 대부분 입원 치료의 경우 10만 원 이상의 고액일 경우가 많아 추가서류가 필요합니다.
- 진료비 계산서
- 진료비 세부내역서
- 진단서
- 진단명이 포함된 입·퇴원 확인서
진단서의 경우 발급시 비용이 발생하는 만큼 진단명이 포함되어 있는 진료확인서로 대체가 가능합니다.
병원 약제비 청구서류
실비보험의 경우 병원에서 발생하는 의료비뿐만 아니라 약국에서 발생하는 약제비도 보장받을 있습니다. 약제비 청구시 필요 서류는 처방전, 약제비 영수증입니다.
- 처방전
- 약제비 영수증
처방전은 병원에서 약이 필요한 경우 제공해주며 약제비 영수증은 약봉투의 뒤편에 약에대한 상세 정보와 함께 영수증이 함께 첨부된 경우가 많습니다. 해당 약봉투를 받았다면 약봉투 뒤편을 첨부하시면됩니다.
피보험자와 수익자가 다른 경우
주로 미성년자의 경우 피보험자가 자녀, 수익자가 부모인 경우가 많습니다. 치료를 받은 피보험자와 보험금을 받는 수익자가 다른 경우에는 아래의 추가서류가 필요합니다.
- 수익자 신분증
- 수익자 통장사본
- 관계증명서류(등본, 가족관계증명서 등)
실비보험 지급기준
실비보험은 소액의 치료비도 지급해주어 일상생활에서 도움이 많이 되는 보험에 해당합니다. 다만 실비보험도 일정 금액이상인 경우에 지급을 해줍니다.
- 의원 : 10,000원 이상
- 병원 : 15,000원 이상
- 종합병원 : 20,000원 이상
- 약제비 : 8,000원 이상
흔히 동네병원인 의원급에서 치료를 받았다면 병원비가 10,000원 이상인 경우에 실비보험 보험금 청구를 진행할 수 있습니다. 10,000만원 이하인 경우 청구하더라도 보험금이 지급되지 않습니다.
약제비 또한 8,000원 이상인 경우 보험금을 청구하여 지급받을 수 있습니다. 지급기준을 충족해야만 보험금을 지급 받을 수 있으니 꼭 알아두시기 바랍니다.
실비보험 보장 범위
실비보험의 보장 범위는 가입한 연도, 실비보험의 세대별로 조금씩 차이가 있습니다. 가장 오래된 구실손(1세대)부터 현재 판매되고 있는 4세대까지 보장비율이 다릅니다.
| 명칭 | 세대 | 가입시기 | 보장범위 | |
| 급여 | 비급여 | |||
| 구실손 | 1세대 | 09년 7월 이전 | 100% | |
| 표준화 실손1기 | 2세대 | 09.8~15.8 | 90% | |
| 표준화 실손1기 | 15.9~12 | 90% | 80% | |
| 표준화 실손1기 | 16.1~17.3 | 90% | 80% | |
| 착한 실손보험 | 3세대 | 17.4~21.6 | 90% | 80% 3종 : 70% |
| 4세대 실손보험 | 4세대 | 21.7~ | 80% | 70% |
실비보험 보장 한도
실비보험에도 보장한도가 정해져있습니다. 기본적으로 통원과 입원 치료시에 보장한도가 다릅니다. 또한 가입한 실비보험에 따라서도 보장한도가 다릅니다. 특히 4세대 보험에서부터 입원과 통원 치료비 한도가 합산되어 제공됩니다.
| 보장 한도 | ||
| 1~3세대 실손 |
4세대 실손 |
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| 통원 | 통원비 : 하루 30만원 약제비 : 하루 5만원 |
입원+ 통원 합산 총 5,000만원 (연간) |
| 입원 | 5,000만원 (연간) |
|
연간 한도는 해가 바뀌는 기준이 아닌 가입기준으로 산정합니다. 예를 들어 실비보험 가입이 6월이라면 다음해 6월까지 연간한도내 보장받을 수 있습니다.
- 실비보험 보장범위와 한도 자세히 알아보기
실비보험 청구방법
실비보험 청구방법은 팩스, 홈페이지, 어플을 통해 청구가 가능합니다. 의료비가 100만원 이하인 경우에는 홈페이지, 어플을 통해서 보다 편리하게 신청이 가능합니다. 다만 청구금액이 100만원 이상인 경우에는 팩스를 통해서 신청이 가능합니다.
가입한 보험사를 통해서 직접 신청하는 방법도 있지만 보험어플, 금융어플을 통해서 대리 신청 또한 가능합니다. 가장 많이 사용하는 토스어플을 통한 실비보험 청구 방법은 아래를 참고하시기 바랍니다.
실비보험 지급 기간
실비보험 지급 기간은 생명보험사의 경우 10일이내, 손해보험사는 7일 이내 처리하여 보험금을 지급해주는게 일반적입니다. 다만 청구금액이 크지 않고 서류를 완벽하게 제출하였도 특이사항이 없다면 보통 3일이내로 보험금이 지급됩니다.
해당 정보는 보험과 관련된 유익한 정보뿐만 아니라 금융정보를 알려주는 ‘파인즈‘에서 제공해주고 있습니다.
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