실비보험 보장범위, 보상한도 및 보상제외 대상

실비보험 보장범위, 보장한도를 안내해드립니다. 실비보험 보장범위는 치료비의 80~90%를 보험회사에서 지급해 줍니다. 하지만 실비보험으로 보장해주지 않는 치료도 있습니다. 아래 보장범위와 보상제외 기준을 확인해보시기 바랍니다.

 

 

실비보험 보장범위

실비보험 보장범위

 

실비보험(실손의료비보험) 보장범위는 급여와 비급여 모두 보장해줍니다. 급여 부분은 건강보험에서 지원해 주는 범위이며 비급여 부분은 건강보험이 적용되지 않는 치료비에 해당합니다. 여기서 급여 부분은 건강보험에서 대부분을 지원해 주기 때문에 본인부담금만 보장해 줍니다.

따라서 실비보험에서는 급여부분의 본인부담분과 비급여 부분을 기준으로 보상해 줍니다. 여기서 상품에 따라서 보장비율이 80~100%를 적용해 보험금을 지급합니다.

 

 

실비보험 보상한도

실비보험(실손의료비보험)의 보장 범위에 해당하더라도 치료비 전액을 보상해주지는 않습니다. 가입한 보험 상품에 따라서 자기부담금의 비율이 다릅니다. 보장한도는 상품에 따라서 80~100%의 치료비를 보상해 줍니다. 실비보험은 현재까지 4세대까지 거쳐 판매되고 있습니다. 세대별로 보장범위, 보상한도 등이 다릅니다. 

 

 

세대별 자기부담금

  1세대 2세대 3세대 4세대
판매시기 2009년 9월이전 ~2017년 3월이전 ~2021년 6월 이전 2021년 7월~
자기부담금

급여 0% 10% 10~20% 20%
비급여 0% 20% 기본 : 20%
특약 : 30%
30%
특징 자기부담금
없음
자기부담금
도입
도수치료, 비급여주사
mri 특약 분리
비급여진료에
따른 보험료 할증

현재 판매되고 있는 실비보험은 4세대 상품으로 자기 부담금이 높고 비급여 진료 시 보험료 할증 등 이전 세대에 비해 보상한도가 적은 편이지만 보험료가 저렴한 게 특징입니다.

 

 

통원, 입원치료 보상 한도

1세대 2세대 3세대 4세대
통원치료 1회당 30만원 1회당 30만원 최대 30만원 통합 연간 5천만원 한도
(단, 통원은 회당 20만원 한도)
입원치료 최대 1억 연간 5천원만원 한도 연간 5천원만원 한도
특약한도 비급여 3종 연간
350/250/300만원
비급여 통원 횟수 제한

4세대를 제외하고 3세대까지는 통원치료한도는 1회당 최대 30만원까지 보상받을 수 있습니다. 4세대는 통원 1회당 20만원한도로 적용됩니다.

통원의 경우 의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급병원 2만원, 약제비 8천원이 넘는 치료비부터 보상받을 수 있습니다. 즉 동네 병원을 방문하였다면 의원급에 해당하며 1회 치료비가 최소 1만원 이상인 경우에 실비보험으로 보상받을 수 있습니다.

4세대의 경우 통원한도와 입원치료가 통합한도로 적용됩니다. 통원, 입원 실비 연간 5천원한도입니다.

 

 

보장 제외 대상

실비보험은 모든 의료행위에 대한 보상을 해주지 않습니다. 실비보험은 ‘포괄주의’를 적용하고 있습니다. 포괄주의는 보상하는 않은 항목을 하나하나 열거하여 그 외 모든 항목을 보상해 주는 것입니다. 즉 실비보험에는 보장 제외 대상이 정해져 있습니다. 해당 대상은 실비보험 청구가 불가능합니다.

 

  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
  4. 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분
  5. 치과 비급여, 한방 비급여
  6. 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액
  7. 건강검진, 예방접종, 인공유산
  8. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임, 복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다). 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용
  9. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
  10. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비(쌍꺼풀, 코, 유방, 지방흡입, 사시교정, 시력교정, 다리정맥류 등)
  11. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비
  12. 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인부담의료비 제외)
  13. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

 

 

실비보험 중복 가입 시

단체보험을 가입하신 분들이라면 개인 실비를 포함하여 2개의 실비보험이 가입하게 되는 경우에 해당합니다. 실비보험은 비례보장 원칙으로 2개의 실비보험을 가입하였더라도 1개의 실비보험을 가입한 것과 동일한 비용만큼 보상받을 수 있습니다. 2개의 실비보험을 가입하였다면 최종 보험금에서 1개의 실비에서 50%, 다른 1개의 실비에서 50%가 보상됩니다.

이경우 개인실비보험의 실손보험 중지제도를 활용하는 것도 좋은 방법입니다. 실손보험 중지제도는 단체보험과 개인실비를 가지고 있는 경우 활용할 수 있는 제도로 퇴사 전까지 단체보험을 이용하고 퇴사 후 개인실비를 살려 실손보험을 유지할 수 있는 제도입니다.

 


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